Como deben tratarse los residuos fecales de enfermos de Ebola en hospitales

Bioseguridad, Salas blancas 4 comentarios 23 - 10 - 14

¿QUE DICEN LOS PROTOCOLOS?

Protocolo español:

Pag 7 “Los residuos de los casos confirmados se tratarán como residuos sanitarios del Grupo III. Las heces y la orina de de los pacientes pueden eliminarse en la red de alcantarillado habitual”

Recomendaciones de la CDC (Interim Guidance for Environmental Infection Control in Hospitals for Ebola Virus)

FAQ nº 5. “Is it safe for Ebola patients to use the bathroom?”

“Yes. Sanitary sewers may be used for the safe disposal of patient waste. Additionally, sewage handling processes (e.g., anaerobic digestion, composting, and disinfection) in the United States are designed to inactivate infectious agents.”

¿EN QUE ESTAN BASADAS LAS RECOMENDACIONES DE LOS PROTOCOLOS?

El protocolo español no da ninguna razón para fundamentar esta aseveración, estaría basado en la NTP 372 (derogada) y NTP 838 relativas al tratamiento de Residuos Sanitarios.

En la NPT 372 (derogada) se indica:

“La opinión que predomina en el ámbito internacional (Centers for Disease Control, Ministerio de Sanidad del Canadá, Ministerio de Medio Ambiente de Holanda, OMS, etc.), es que el mejor método de eliminación de la sangre, derivados y secreciones orgánicas es el de verterlos por el desagüe conectado a la red de saneamiento del centro sanitario y que por lo tanto no es necesaria la desinfección previa de los residuos. Se ha de tener en cuenta que las cloacas están concebidas para recibir grandes cantidades de materias orgánicas infecciosas. Por otro lado, los residuos biológicos sanitarios líquidos representan un volumen ínfimo en comparación con las materias orgánicas fecales que se eliminan normalmente para la red de saneamiento.”

 En este párrafo la NPT 372 parece apoyar la aseveración del protocolo español sobre vertido de heces y orina de infectados por ébola en las redes de saneamiento. Sin embargo el párrafo siguiente de la misma NPT 372 indica:

“La única excepción a esta práctica la constituyen los residuos sanitarios específicos líquidos procedentes de pacientes con infecciones no endémicas en España …” (Obviamente el ébola es una infección no endémica en España.)

Por otra parte NPT 372 esta derogada y sustituida por la NPT 838, la cual ya no indica que

el mejor método de eliminación (…) es verterlos por el desagüe …

Esta misma NPT informa de que en algunas CC AA los fluidos corporales son considerados “residuos sanitarios específicos “ (País Vasco, Canarias, Aragón, Navarra y Galicia) pero en otras CC AA:

“… no son considerados como infecciosos pudiéndose eliminar mediante vertido a la red de saneamiento del centro sanitario”

 La explicación que da la NPT 838 a esta disparidad de criterios es:

“…Ello puede ser debido a los distintos años de desarrollo normativo y a las características específicas de cada Comunidad Autónoma”

Se hace un poco difícil de entender cuáles son las “características especificas” que hacen que un virus no endémico en toda España pueda tener distinta consideración en función de la  Comunidad Autónoma en la que se encuentre.

Por último hay que entender que las NTP son “Notas Técnicas de Prevención” que no son de obligado cumplimiento.

Por lo que respecta al protocolo de CDC la recomendación estaría basada en las “Guidelines for Environmental Infection Control in Healthcare Facilities

En el chapter I. Regulated Medical Waste:

 “5. Discharging Blood, Fluids to Sanitary Sewers or Septic Tanks” se indica que no se han reportado problemas por residuos sanitarios de sangre y fluidos corporales vertidos a la red sanitaria o a fosas sépticas debido a que las redes de alcantarillado en Estados Unidos  están diseñadas para eliminar patógenos:”…anaerobic digestion, composting, and disinfection, in the United States are designed to inactivate infectious agents…”

Sin embargo cabe hacer notar que las recomendaciones de estas guidelines se refieren a residuos hospitalarios normales o estándar, las propias guidelines establecen:

Part II. Recommendations for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities : V. Special Precautions for Wastes Generated During Care of Patients with Rare Diseases

Dentro de las “rare diseases” se menciona expresamente VHF (Virus Hemorragic Fever) entre las que se incluye el virus del ébola. Dentro de las medidas de especial precaución figuran:

B.- Manejo adecuado de residuos de aéreas que proveen de cuidados a pacientes con VHF de acuerdo a las recomendaciones para otras aéreas de aislamiento”.

C.- “Descontaminar volúmenes de sangre y fluidos humanos de pacientes con VHF usando métodos aprobados de inactivación (p.e. autoclave o tratamientos químicos) antes de su vertido

Por tanto parece que las normas, tanto nacionales como internacionales, admiten en general el vertido de fluidos corporales contaminados en la red de saneamiento pero marcan expresamente las excepciones para enfermedades no endémicas o “raras” que requerirían de tratamiento “no estándar”

 ¿QUE DICEN LA NORMATIVA VIGENTE?

En España la normativa vigente de obligado cumplimiento y con régimen sancionador es el RD 664/1997 “Exposición a Agentes Biológicos” desarrollado por su correspondiente Guía Técnica.

En este RD se identifica el virus del ébola como agente infeccioso del Grupo 4 (máximo riesgo)

Se podría argumentar que los fluidos humanos procedentes de un enfermo de ébola podrían no ser técnicamente considerados “agentes biológicos” (algunas referencias de la CDC así lo argumentan) Sin embargo el Artículo 14 del Capítulo III del RD 664/1997 esta dedicado expresamente a

Establecimientos sanitarios (… ) distintos de los laboratorios de diagnostico” en este articulo expresamente se indica la obligatoriedad de realizar una evaluación de riesgos :”…tener especialmente en cuenta los riesgos inherentes a las actividades desarrolladas en los mismos y, particularmente, la incertidumbre acerca de la presencia de agentes biológicos en el organismo de pacientes humanos, de animales, o de materiales o muestras procedentes de éstos, y el peligro que tal presencia podría suponer”…”2. Se tomarán medidas apropiadas en dichos servicios para garantizar de modo adecuado la protección sanitaria y la seguridad de los trabajadores afectados. Dichas medidas comprenderán en particular:

  1. a) La especificación de procedimientos apropiados de descontaminación y desinfección (…).
  2. b) La aplicación de procedimientos que permitan manipular y eliminar sin riesgos los residuos contaminados”

 Independientemente de la caracterización o no de fluidos humanos procedentes de un enfermo de ébola como “agente biológico” propiamente dicho, lo que si está claro es que se trata de un residuo biológico potencialmente contaminado con virus del Grupo 4 y por tanto, de acuerdo con el apartado b) anterior debe ser “eliminado sin riesgos”.

Por tanto, con el fin de cumplir el análisis de riesgos preceptivo por el artículo 4 del RD 664/1997, se debería documentar fehacientemente si el vertido por desagüe convencional de fluidos humanos contaminados con virus de Grupo 4 es una práctica segura o no. Y de acuerdo a la letra de la ley de Prevención de Riesgos Laborales si existen métodos técnicamente asequibles de eficiencia probada que puedan prevenir este riesgo potencial.

 ¿PERO HAY UN SISTEMA ALTERNATIVO AL USO DE LA RED DE DESAGUE HOSPITALARIA?

 Entendemos que si y quizá este párrafo debería haber ida al principio de este blog en lugar de al final. Los inodoros autónomos con inertización química son elementos de uso común en actividades como camping y caravaning, grandes acontecimientos deportivos o espectáculos, u otras actividades en las que se necesita un sistema de recogida, control y tratamiento de heces y desechos humanos y no se cuenta con conexión a red de alcantarillado público. Estos elementos son  inodoros dotados de depósitos en circuito cerrado con aditivos químicos, que permiten contener y tratar una cierta cantidad de heces y orina. Dotar a la habitación del paciente de un inodoro de este tipo permite controlar, contener y descontaminar  todos los fluidos corporales del enfermo de una forma económica, segura y efectiva. No requiere de obras de acondicionamiento ni de instalaciones especiales, si acaso de la definición de un sistema de descontaminación de los residuos.

dibujo-tratamiento residuos fecales en enfermos de Ébola

Se ha cuantificado en 2 millones de euros el coste del tratamiento y atención a un paciente de ébola, ante este importe el coste de unos cientos de euros por un inodoro autónomo es insignificante y los beneficios en la contención efectiva del virus son innegables.

¿QUE IMPLICA EL USO DE LA RED DE DESAGUE HOSPITALARIA?

La justificación para el uso de la red de desagüe hospitalaria se basa en dos premisas:

-La dilución del residuo contaminado con el resto de residuos del hospital

-La existencia de centrales depuradoras de aguas residuales ya sean del propio centro hospitalario o municipales.

Sin embargo de la información disponible sobre el virus del ébola se tienen las siguientes certezas:

-El virus se encuentra en las heces, orina, sangre y fluidos corporales de la persona enferma.

-Cuanto peor es el estado el enfermo mayor es la carga viral de los fluidos corporales.

-El virus puede permanecer activo hasta 6 días en residuos orgánicos.

– El virus se transmite por contacto directo con fluidos corporales infectados, contacto con material infectado (por haber estado en contacto con los fluidos contaminados) y por contacto con animales vivos o muertos contaminados.

TUBERIAS-tratamiento residuos fecales en enfermos de ÉbolaCAMA-tratamiento residuos fecales en enfermos de Ébola

Las canalizaciones de saneamiento de un hospital (antes de su conexión al sistema de depuración) están compuestas por cientos e incluso miles de metros de tuberías ocultas, de difícil acceso y cuyo estado de conservación no puede certificarse.

Estas tuberías discurren por falsos techos, patinillos, cámaras, sótanos… en general ocultas a la vista pero separadas de las zonas habitadas por cierres porosos de obra civil (paneles de yeso, albañilería, escayolas…) que no ofrecen ningún tipo de resistencia y contención ante una fuga o rotura.

SEÑORA LIMPIEZA-tratamiento residuos fecales en enfermos de ÉbolaINUNDIACION-tratamiento residuos fecales en enfermos de Ébola

En caso de inundaciones el contenido de la red de saneamiento puede invadir las zonas habitadas.

La red de saneamiento está sujeta a reparaciones, mantenimientos, desatrancos… que ponen al personal técnico que los realiza en contacto con los residuos contenidos en la su interior.

Las fosas sépticas y estaciones de depuración requieren de trabajos de mantenimiento y reparación de elementos situados antes de los sistemas de depuración y que por tanto estarían potencialmente contaminados (p.e. las bombas de trituración y trasiego antes de las etapas anaeróbica y de inertización de los residuos)

Por último, no puede descartarse la existencia de roedores en el interior de las redes de saneamiento, los cuales entrarían en contacto con los residuos contaminados, siendo estos unos de los principales vectores de propagación de enfermedades infecciosas en ámbitos urbanos.

Ratón saliendo alcantarilla-tratamiento residuos fecales en enfermos de Ébola

 

CONCLUSION

 Aplicando la metodología de análisis de riesgos al caso de los fluidos corporales de pacientes de ébola, entendemos que los riesgos potenciales de su vertido al desagüe hospitalario pueden ser fácilmente contrarrestados con la utilización de inodoros autónomos, los cuales ofrecen un sistema más fiable, controlable y validable y no suponen impacto apreciable ni económico ni de sobrecarga de servicios o personal en las medidas de atención hospitalaria a pacientes con ébola.

 

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4 opionones sobre “¿Como deben tratarse los residuos fecales de enfermos de Ebola en hospitales?”

  1. reny valdez

    como serian estos inodoros autonomos en un hospital normal civil y un hospital de guerra por ejemplo

    Responder
  2. reny valdez

    se puede difinitivamente usar un inodoro normal en un hospital?osea los fluidos corporales pueden ser tratados como cualquier fluido en un hospital a la hora de drenar por las instalciones sanitarias?

    Responder
    • Miguel Ruiz

      En general, incluso en zonas hospitalarias de tratamiento de pacientes infecciosos se utilizan inodoros normales conectados a la red de saneamiento del hospital; hay múltiple bibliografía de la WHO, CDC y otros organismos internacionales que indican que este es el procedimiento recomendado ( por ejemplo: CDC “Guidelines for protecting the safety and health of health care workers”, WHO “Practical Guidelines for Infection Control in Health Care Facilities”, WHO “Safe Management Wastes in Hospitals”, CDC “Guidelines for Environmental Infection Control in Healthcare Facilities”…) En todas estas publicaciones se indica el uso de inodoros normales conectados a la red de saneamiento, incluso en zonas de pacientes infecciosos; sin embargo se hacen expresamente excepciones con patógenos exóticos no endémicos, VHF (virus haemorragic fever) y en el caso de pacientes sometidos a aislamiento.
      El caso de virus tan especiales como puede ser el Ebola (grupo de riesgo 4) deberían tenerse en cuenta también las recomendaciones internacionales de bioseguridad, cuyo máxima representación seria el Manual de Bioseguridad de la OMS y Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories de la CDC (5ª edición). En estos manuales queda inequívocamente expresado que cualquier material, residuo o deshecho, sin excepción, debe ser inactivado antes de salir del recinto controlado P3 o P4 por medios certificados y validados. Hay que recordar que estamos hablando de un virus catalogado P4 (fácil transmisión entre humanos, enfermedad mortal y sin tratamiento efectivo demostrado) no parece la mejor práctica de bioseguridad el verter residuos contaminados con este virus sin inactivar en la red de saneamiento de un hospital ocupado por miles de personas y que por lo general está localizado en una ciudad habitada por millones de personas.
      Miguel Ruiz

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